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Anrede (der Kontaktperson)

Frau

Herr

Vorname (der Kontaktperson) *

Nachname (der Kontaktperson) *

Telefon (der Kontaktperson)

E-Mail (der Kontaktperson) *

Straße mit Hausnummer (der Kontaktperson)

Postleitzahl (der Kontaktperson)

Eventuelle Anmerkungen (der Kontaktperson):

Anrede (der zu betreuenden Person)

Frau

Herr

Vorname (der zu betreuenden Person) *

Nachname (der zu betreuenden Person) *

Telefon (der zu betreuenden Person)

E-Mail (der zu betreuenden Person)

Geburtsdatum (der zu betreuenden Person)

Sozialversicherungsnummer (der zu betreuenden Person)

Gewicht in kg (der zu betreuenden Person)

Größe in cm (der zu betreuenden Person)

Straße mit Hausnummer (der zu betreuenden Person)

Postleitzahl (der zu betreuenden Person)

Pflegestufe

Mobilität?

Magensonde

Inkontinenz

Hat die zu betreuende Person Schmerzen?

Probleme mit der Wirbelsäule?

Demenz/Gedächtnisverlust?

Tracheostoma?

Aggressionen?

Dekubitus?

Weitere Informationen zum Gesundheitszustand:

Ist eine Pause für die Betreuungskraft untertags möglich?

Zu betreuende Person benötigt Unterstützung:

bei der Nahrungsaufnahme

bei der Körperpflege

beim An - und Auskleiden

beim Gehen

beim Toilettengang

Zusätzliche Aufgaben der Betreuungskraft:

Botengänge

Einkaufen

Apotheke

Kochen

Waschen

Putzen

Katheter wechseln?

Windel/Einlage wechseln?

Transfer von Bett zu Rollstuhl?

Sind Nachtdienste notwendig?

Weiter Informationen zur pflegerischen Tätigkeit:

Wohnsitz?

Internet/WLAN vorhanden?

Lage des Wohnsitzes?

Rauchen erlaubt?

Barrierefrei?

Kleine Gartenarbeiten?

Führerschein ist Vorraussetzung?

Private Räumlichkeiten für Betreuungskraft voranden?

Ist folgende Ausstattung im Haushalt vorhanden?

Pflegebett

Hebelifter

Leibstuhl

Treppenlift

Duschlift

Dekubitusmatratze

Sind Haustiere vorhanden?

Nein

Hund

Katze

andere Haustiere

Eventuelle andere Informationen zur Wohnsituation:

Hat es zuvor bereits eine Betreuung gegeben?

Bevorzugtes Geschlecht der Betreuungskraft?

Lebt eine weitere Person im Haushalt?

turnuslänge?

Sonstige allgemeine Informationen:

E-Mail

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carmen 4 care

Ahornweg 5, 9560 Feldkirchen, Tel.: 0650/3476312, E-Mail: carmen-24h@outlook.com

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